MASJID AGUNG BATAM
SISTEM INFORMASI MUALAF
INFORMASI PRIBADI
|
01. |
REGISTER |
: |
- |
| 02. |
NAMA LENGKAP |
: |
VICKY LUSIANA |
03. |
JENIS KELAMIN |
: |
PEREMPUAN |
| 04. |
TEMPAT LAHIR |
: |
MEDAN |
05. |
TANGGAL LAHIR |
: |
05 Jul 1991 |
| 06. |
ALAMAT SEKARANG |
: |
CEMARA GARDEN BLOK R 8 |
| 07. |
PEKERJAAN |
: |
- |
08. |
NOMOR TELEPON |
: |
0853 5646 3403 |
| |
09. |
JENIS IDENTITAS |
: |
KTP |
10. |
NOMOR IDENTITAS |
: |
217110 451791 9000 |
| |
11. |
KEWARGANEGARAAN |
: |
INDONESIA |
12. |
STATUS PERKAWINAN |
: |
|
| |
13. |
PENDIDIKAN TERAKHIR |
: |
SLTA |
14. |
ALAMAT EMAIL |
: |
- |
INFORMASI KELUARGA
| 15. |
AGAMA ASAL |
: |
PROTESTAN |
16. |
FUNGSI PADA AGAMA |
: |
PENGIKUT |
| 17. |
ALASAN MASUK ISLAM |
: |
KEINGINAN SENDIRI |
| 18. |
NAMA PASANGAN |
: |
- |
19. |
AGAMA PASANGAN |
: |
- |
| 20. |
JUMLAH ANAK |
: |
0 |
21. |
AGAMA ANAK |
: |
- |
| 22. |
NAMA AYAH |
: |
KAREL DORMAN SIREGAR |
23. |
AGAMA AYAH |
: |
- |
| 24. |
NAMA IBU |
: |
DERNAK LIMERDI PASARIBU |
25. |
AGAMA IBU |
: |
- |
| 26. |
ALAMAT ORANG TUA |
: |
PEKANBARU |
INFORMASI PELAKSANAAN PENGISLAMAN
| 27. |
HARI DAN TANGGAL |
: |
Tuesday, 22 May 2012 |
28. |
WAKTU PELAKSANAAN |
: |
00:00:00 |
| 29. |
PENUNTUN SYAHADAT |
: |
ABD RAZAK |
| 30. |
NAMA SAKSI 1 |
: |
TETEN NASUDIN |
31. |
NAMA SAKSI 2 |
: |
YATNO |
| 32. |
NAMA ISLAM |
: |
- |
| 33. |
NAMA PEMBIMBING |
: |
- |
34. |
TEMPAT BIMBINGAN |
: |
-
|
INFORMASI PERSYARATAN DAN STATUS SERTIFIKAT
| 35. |
COPY IDENTITAS DIRI |
: |
|
36. |
PAS PHOTO |
: |
1 |
| 37. |
SURAT KHITAN |
: |
0 |
38. |
MATERAI |
: |
TIDAK ADA |
| 39. |
STATUS SERTIFIKAT |
: |
0 |
40. |
NOMOR SERTIFIKAT |
: |
- |
| 41. |
TANGGAL PENGAMBILAN |
: |
0000-00-00 |
42. |
YANG MENGAMBIL |
: |
- |