|
01. | REGISTER | : | - | ||||
| 02. | NAMA LENGKAP | : | DIEDERIK ALEXANDER (CYRIEL) PETER W | 03. | JENIS KELAMIN | : | LAKI LAKI | |
| 04. | TEMPAT LAHIR | : | BELANDA | 05. | TANGGAL LAHIR | : | 19 Oct 1973 | |
| 06. | ALAMAT SEKARANG | : | APARTEMEN LAI LAI NAGOYA | |||||
| 07. | PEKERJAAN | : | KARYAWAN | 08. | NOMOR TELEPON | : | 0081 3 64 81508 | |
| 09. | JENIS IDENTITAS | : | KTP | 10. | NOMOR IDENTITAS | : | BR90R4 073 | |
| 11. | KEWARGANEGARAAN | : | BELANDA | 12. | STATUS PERKAWINAN | : | BELUM KAWIN | |
| 13. | PENDIDIKAN TERAKHIR | : | AKADEMI | 14. | ALAMAT EMAIL | : | - | |
| 15. | AGAMA ASAL | : | - | 16. | FUNGSI PADA AGAMA | : | PENGIKUT | |
| 17. | ALASAN MASUK ISLAM | : | KEINGINAN SENDIRI | |||||
| 18. | NAMA PASANGAN | : | - | 19. | AGAMA PASANGAN | : | - | |
| 20. | JUMLAH ANAK | : | 0 | 21. | AGAMA ANAK | : | - | |
| 22. | NAMA AYAH | : | HANS WELLE | 23. | AGAMA AYAH | : | - | |
| 24. | NAMA IBU | : | YVONNE WELLE | 25. | AGAMA IBU | : | - | |
| 26. | ALAMAT ORANG TUA | : | BELANDA | |||||
| 27. | HARI DAN TANGGAL | : | Sunday, 06 Feb 2011 | 28. | WAKTU PELAKSANAAN | : | 10:00:00 | |
| 29. | PENUNTUN SYAHADAT | : | ABD RAZAK MUHIDIN | |||||
| 30. | NAMA SAKSI 1 | : | TETEN NASRUDIN | 31. | NAMA SAKSI 2 | : | ZAMRANI | |
| 32. | NAMA ISLAM | : | MUHAMMAD AKBAR | |||||
| 33. | NAMA PEMBIMBING | : | - | 34. | TEMPAT BIMBINGAN | : | - | |
| 35. | COPY IDENTITAS DIRI | : | 36. | PAS PHOTO | : | 1 | ||
| 37. | SURAT KHITAN | : | 0 | 38. | MATERAI | : | TIDAK ADA | |
| 39. | STATUS SERTIFIKAT | : | 0 | 40. | NOMOR SERTIFIKAT | : | - | |
| 41. | TANGGAL PENGAMBILAN | : | 0000-00-00 | 42. | YANG MENGAMBIL | : | - | |