|
01. | REGISTER | : | - | ||||
| 02. | NAMA LENGKAP | : | ROSMAINI | 03. | JENIS KELAMIN | : | PEREMPUAN | |
| 04. | TEMPAT LAHIR | : | SIJUNJUNG | 05. | TANGGAL LAHIR | : | 06 Aug 1974 | |
| 06. | ALAMAT SEKARANG | : | BUKIT SENYUM, NO. 10 | |||||
| 07. | PEKERJAAN | : | - | 08. | NOMOR TELEPON | : | - | |
| 09. | JENIS IDENTITAS | : | KTP | 10. | NOMOR IDENTITAS | : | 217107 460674 4001 | |
| 11. | KEWARGANEGARAAN | : | INDONESIA | 12. | STATUS PERKAWINAN | : | KAWIN | |
| 13. | PENDIDIKAN TERAKHIR | : | - | 14. | ALAMAT EMAIL | : | - | |
| 15. | AGAMA ASAL | : | KATHOLIK | 16. | FUNGSI PADA AGAMA | : | PENGIKUT | |
| 17. | ALASAN MASUK ISLAM | : | HATI YANG TULUS DAN IKHLAS | |||||
| 18. | NAMA PASANGAN | : | SOLEMAN ANI | 19. | AGAMA PASANGAN | : | PROTESTAN | |
| 20. | JUMLAH ANAK | : | 1 | 21. | AGAMA ANAK | : | - | |
| 22. | NAMA AYAH | : | SAMIN | 23. | AGAMA AYAH | : | KATHOLIK | |
| 24. | NAMA IBU | : | LILEAN | 25. | AGAMA IBU | : | KATHOLIK | |
| 26. | ALAMAT ORANG TUA | : | - | |||||
| 27. | HARI DAN TANGGAL | : | Monday, 27 Nov 2017 | 28. | WAKTU PELAKSANAAN | : | 13:30:00 | |
| 29. | PENUNTUN SYAHADAT | : | ABDUL RAZAK MUHIDIN | |||||
| 30. | NAMA SAKSI 1 | : | AMIN HASAN | 31. | NAMA SAKSI 2 | : | MAHMUD | |
| 32. | NAMA ISLAM | : | - | |||||
| 33. | NAMA PEMBIMBING | : | - | 34. | TEMPAT BIMBINGAN | : | - | |
| 35. | COPY IDENTITAS DIRI | : | 36. | PAS PHOTO | : | 0 | ||
| 37. | SURAT KHITAN | : | 0 | 38. | MATERAI | : | TIDAK ADA | |
| 39. | STATUS SERTIFIKAT | : | 0 | 40. | NOMOR SERTIFIKAT | : | - | |
| 41. | TANGGAL PENGAMBILAN | : | 0000-00-00 | 42. | YANG MENGAMBIL | : | - | |