|
01. | REGISTER | : | - | ||||
| 02. | NAMA LENGKAP | : | RUSSEL JOHN SMITH | 03. | JENIS KELAMIN | : | LAKI LAKI | |
| 04. | TEMPAT LAHIR | : | SIDNEY AUSTRALIA | 05. | TANGGAL LAHIR | : | 31 Jul 1952 | |
| 06. | ALAMAT SEKARANG | : | 1 HOPETOWN ST, KEMESEY, NSW | |||||
| 07. | PEKERJAAN | : | - | 08. | NOMOR TELEPON | : | 0438 6651 80 | |
| 09. | JENIS IDENTITAS | : | PASPOR | 10. | NOMOR IDENTITAS | : | N7718 923 | |
| 11. | KEWARGANEGARAAN | : | AUSTRALIA | 12. | STATUS PERKAWINAN | : | DUDA | |
| 13. | PENDIDIKAN TERAKHIR | : | D-3 | 14. | ALAMAT EMAIL | : | - | |
| 15. | AGAMA ASAL | : | ATHEIS | 16. | FUNGSI PADA AGAMA | : | PENGIKUT | |
| 17. | ALASAN MASUK ISLAM | : | PEACE AND GOOD WILL | |||||
| 18. | NAMA PASANGAN | : | - | 19. | AGAMA PASANGAN | : | - | |
| 20. | JUMLAH ANAK | : | 0 | 21. | AGAMA ANAK | : | - | |
| 22. | NAMA AYAH | : | BRIAN JOHN | 23. | AGAMA AYAH | : | ATHEIS | |
| 24. | NAMA IBU | : | ISIL ESMA | 25. | AGAMA IBU | : | ATHEIS | |
| 26. | ALAMAT ORANG TUA | : | AUSTRALIA | |||||
| 27. | HARI DAN TANGGAL | : | Tuesday, 04 Apr 2017 | 28. | WAKTU PELAKSANAAN | : | 12:00:00 | |
| 29. | PENUNTUN SYAHADAT | : | MUHAMMAD ALWI HUSEIN | |||||
| 30. | NAMA SAKSI 1 | : | KIAGUS ROZALI | 31. | NAMA SAKSI 2 | : | ARMAN MAUZU | |
| 32. | NAMA ISLAM | : | - | |||||
| 33. | NAMA PEMBIMBING | : | - | 34. | TEMPAT BIMBINGAN | : | - | |
| 35. | COPY IDENTITAS DIRI | : | 36. | PAS PHOTO | : | 1 | ||
| 37. | SURAT KHITAN | : | 0 | 38. | MATERAI | : | TIDAK ADA | |
| 39. | STATUS SERTIFIKAT | : | 0 | 40. | NOMOR SERTIFIKAT | : | - | |
| 41. | TANGGAL PENGAMBILAN | : | 0000-00-00 | 42. | YANG MENGAMBIL | : | - | |