|
01. | REGISTER | : | - | ||||
| 02. | NAMA LENGKAP | : | MENSILIANA SERO | 03. | JENIS KELAMIN | : | PEREMPUAN | |
| 04. | TEMPAT LAHIR | : | AETUNGU | 05. | TANGGAL LAHIR | : | 14 Feb 1981 | |
| 06. | ALAMAT SEKARANG | : | KP. BARU, GG.MELATI, TANJUNG RIAU | |||||
| 07. | PEKERJAAN | : | - | 08. | NOMOR TELEPON | : | 0822 8411 1788 | |
| 09. | JENIS IDENTITAS | : | KTP | 10. | NOMOR IDENTITAS | : | 217103 590281 0003 | |
| 11. | KEWARGANEGARAAN | : | INDONESIA | 12. | STATUS PERKAWINAN | : | BELUM KAWIN | |
| 13. | PENDIDIKAN TERAKHIR | : | SMK | 14. | ALAMAT EMAIL | : | - | |
| 15. | AGAMA ASAL | : | KATHOLIK | 16. | FUNGSI PADA AGAMA | : | PENGIKUT | |
| 17. | ALASAN MASUK ISLAM | : | DENGAN NIAT BAIK YANG TULUS TIDAK ADA PAKSAAN SIAPAPUN | |||||
| 18. | NAMA PASANGAN | : | - | 19. | AGAMA PASANGAN | : | - | |
| 20. | JUMLAH ANAK | : | 0 | 21. | AGAMA ANAK | : | - | |
| 22. | NAMA AYAH | : | DONATUS DATO | 23. | AGAMA AYAH | : | KATHOLIK | |
| 24. | NAMA IBU | : | ANASTASIA SONA | 25. | AGAMA IBU | : | KATHOLIK | |
| 26. | ALAMAT ORANG TUA | : | ENDE, FLORES, NTT | |||||
| 27. | HARI DAN TANGGAL | : | Friday, 31 Mar 2017 | 28. | WAKTU PELAKSANAAN | : | 14:45:00 | |
| 29. | PENUNTUN SYAHADAT | : | ABDUL RAZAK MUHIDIN | |||||
| 30. | NAMA SAKSI 1 | : | HALIM M DAEL | 31. | NAMA SAKSI 2 | : | INDRA MULYADI | |
| 32. | NAMA ISLAM | : | - | |||||
| 33. | NAMA PEMBIMBING | : | - | 34. | TEMPAT BIMBINGAN | : | - | |
| 35. | COPY IDENTITAS DIRI | : | 36. | PAS PHOTO | : | 1 | ||
| 37. | SURAT KHITAN | : | 0 | 38. | MATERAI | : | TIDAK ADA | |
| 39. | STATUS SERTIFIKAT | : | 0 | 40. | NOMOR SERTIFIKAT | : | - | |
| 41. | TANGGAL PENGAMBILAN | : | 0000-00-00 | 42. | YANG MENGAMBIL | : | - | |